新農合醫(yī)療管理系統(tǒng) 2018官方版

新農合醫(yī)療管理系統(tǒng)是中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺發(fā)布的一款管理軟件，是專為新型農村合作醫(yī)療診所而設計的，該系統(tǒng)以《衛(wèi)生部關于新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導意見》等一系列國家相關文件為立項依據(jù)，能夠為新型農村合作醫(yī)療提供費用測算、基金收繳、支付補償、監(jiān)督審計、決策分析和政策公告等功能，可以有效提高新農合資金的使用效率、杜絕資金管理漏洞、提升服務與監(jiān)管水平。

目前新農合醫(yī)療管理系統(tǒng)包括三個層面的功能，一是統(tǒng)一集成門戶平臺，這個平臺整合了新農合信息系統(tǒng)的統(tǒng)一入口，完成權限統(tǒng)一控制、業(yè)務交互、補償公示、信息交互等一系列功能。二是綜合處理平臺，采用統(tǒng)一規(guī)范化、標準化的設計，實現(xiàn)農民的合作醫(yī)療參合管理、各類疾病補償管理、新農合基金的統(tǒng)籌管理、財務會計核算、綜合統(tǒng)計與查詢、動態(tài)配置與維護等；三是統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心管理平臺，集中存儲管理和利用農民健康信息和新型農村合作醫(yī)療信息，歡迎免費下載體驗。

軟件功能

1、新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一集成門戶平臺門戶

平臺是整個新農合信息系統(tǒng)的統(tǒng)一入口，需要了實現(xiàn)各級新農合業(yè)務管理系統(tǒng)與其他相關的衛(wèi)生行政管理系統(tǒng)的業(yè)務集成，實現(xiàn)各類新舊應用系統(tǒng)和異構系統(tǒng)的業(yè)務流程整合與業(yè)務數(shù)據(jù)的集成，完成權限統(tǒng)一控制、業(yè)務交互、補償公示、信息交互等一系列功能。

2、新型農村合作醫(yī)療業(yè)務綜合處理平臺

集中管理各級農民健康信息和新型農村合作醫(yī)療信息，實現(xiàn)人的整個生命周期健康信息的完整記錄；采用統(tǒng)一規(guī)范化、標準化的設計，實現(xiàn)農民的合作醫(yī)療參合管理、各類疾病補償管理、新農合基金的統(tǒng)籌管理、財務會計核算、綜合統(tǒng)計與查詢、動態(tài)配置與維護等。

3、新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心管理平臺

數(shù)據(jù)中心管理平臺實現(xiàn)多數(shù)據(jù)源存儲與管理，各類數(shù)據(jù)采集，異構數(shù)據(jù)統(tǒng)一交換等，建立各級新型農村合作醫(yī)療基礎數(shù)據(jù)交換平臺和建立統(tǒng)一的新型農村合作醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，集中存儲管理和利用農民健康信息和新型農村合作醫(yī)療信息。

新農合醫(yī)療保險查詢？

1、帶本人的身份證明到當?shù)氐男l(wèi)生局詢問。

2、登陸12333網站查詢

3、登陸用戶名及輸入本人的密碼。

4、查詢個人信息即可查詢。

注意事項：

1、社會醫(yī)療保險都是在自己所屬的地購買，正因為個人購買的社會醫(yī)療保險所屬地不同，在查詢的時候就必須要去參保地社保網查詢；

2、各地不同登陸所在城市的勞動保障網或社會保險業(yè)務網站，點擊“個人社保信息查詢”窗口，輸入本人身份證和密碼（密碼是社保證編號或者身份證出生年月），即可查詢本人參保信息；

3、除此之外，因為有時登陸當?shù)厣绫＞?，其功能并非完善和穩(wěn)定，而有的人也會認為在網上查詢的方法不夠直接，那么還可以通過去當?shù)厣绫＞忠约皳艽蛏绫＞址针娫?2333兩種方法查詢；

4、而需要注意的是，查詢是需要本人身份證或社保號的，在查詢之前需要將這些準備好，以免在需要的時候出現(xiàn)不必要的麻煩；

5、而有些人對社保號不是很清楚，或是不小心遺忘了，那么就可以攜帶身份證到參保地各區(qū)社會保險經辦機構業(yè)務辦理大廳查詢。

常見問題

1、新農合重大疾病報銷范圍包括哪些？

目前我國政府并未對新型農村合作醫(yī)療保險重大疾病報銷范圍進行統(tǒng)一規(guī)定，重大疾病報銷病種由各省根據(jù)本地實際情況自行決定。例如湖北省納入新農合重大疾病保障范圍22種疾病如下：兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、唇腭裂、耐多藥肺結核、兒童先天性心臟病、兒童白血病、終末期腎病、重性精神病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢（部分地區(qū)有新增病種）。如需了解本地新農合重大疾病報銷范圍，請撥打12333或咨詢本地新農合管理機構。

2、現(xiàn)打算參加新農合，不知新農合繳費標準是多少？還有新農合重大疾病報銷范圍有哪些？

目前我國政府對新農合繳費標準和新農合重大疾病報銷范圍并未進行統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，由各省市根據(jù)本地實際情況自行制定。

3、內蒙古人，新農合參保人，I型糖尿病，不是是否屬于新農合重大疾病報銷范圍？

I型糖尿病屬于內蒙古新農合重大疾病病種，采取特殊門診治療補償。

4、湖南新農合重大疾病報銷范圍包括哪些？如何管理？

現(xiàn)行湖南新農合重大疾病實行按病種付費管理，報銷病種如下：兒童先心?。ㄊ议g隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損）、兒童白血病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病）、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神?。ň穹至?、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）、耐多藥結核病、農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網結報定點醫(yī)療機構操作規(guī)范

一、總 則

第一條 為貫徹落實《全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網結報實施方案通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）的要求，規(guī)范跨省定點醫(yī)療機構開展聯(lián)網結報工作，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農村合作醫(yī)療，簡稱新農合）患者提供跨省住院醫(yī)療服務及聯(lián)網結報的定點醫(yī)療機構。

第三條 新農合跨省就醫(yī)聯(lián)網結報定點醫(yī)療機構（簡稱定點醫(yī)療機構）是指由各地衛(wèi)生計生委向國家衛(wèi)生計生委申報，由國家衛(wèi)生計生委審核，可為新農合跨省轉診患者提供聯(lián)網結報服務的定點醫(yī)療機構。

第四條 本規(guī)范主要用于規(guī)范跨省定點醫(yī)療機構服務行為，履行服務協(xié)議、規(guī)范轉診患者入院登記、出院結報等服務管理流程，實行跨省就醫(yī)轉診制度，加強對跨省定點醫(yī)療機構的組織管理和監(jiān)督考核。

二、入院登記服務管理

第五條 在參合患者跨省就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應當按照本院業(yè)務流程及時為轉診參合患者提供診療服務。

第六條 轉診患者應當經過門診接診，由門診醫(yī)生根據(jù)病情為符合入院指證的患者開具入院證明。

第七條 患者接到入院通知后持入院證明到指定窗口辦理入院登記，主動告知轉診身份，并出示跨省就醫(yī)轉診單、身份證、農合卡（證）等材料。攜帶材料不全的應當告知患者帶齊全部資料后方可享受跨省聯(lián)網結報待遇。

第八條 住院登記時，醫(yī)院工作人員須詢問患者轉診情況，核實轉診單、身份證、農合卡（證）與入院證明是否一致并留存轉診單。必要時，可通過國家新農合信息平臺（簡稱國家平臺）調用參合信息庫進行核實，以防冒名頂替。

（一）如身份屬實，在定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)里將其標志為“跨省就醫(yī)新農合患者”身份，并調用國家平臺轉診信息，將其轉診狀態(tài)轉變?yōu)樽≡籂顟B(tài)。

（二）如對患者身份有疑問，定點醫(yī)療機構應當在患者出院結算前與參合地新農合經辦機構取得聯(lián)系，參合地有責任和義務及時核實，并明確告知定點醫(yī)療機構是否對該患者提供即時結報服務。在確認患者身份后，應當及時在定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)里將其標志為“跨省就醫(yī)新農合患者”身份，并調用國家平臺轉診信息，將其轉診狀態(tài)轉變?yōu)樽≡籂顟B(tài)。

（三）患者辦完入院手續(xù)后，定點醫(yī)療機構不得擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參合信息。如確有更改的必要，由患者與參合地聯(lián)系，并取得參合地書面同意后，定點醫(yī)療機構方可更改。未經參合地書面同意更改患者姓名、性別、出生日期及參合信息的，本次住院不享受跨省就醫(yī)聯(lián)網結報待遇。

第九條 在參合患者入院時，定點醫(yī)療機構根據(jù)患者病情適當降低參合患者住院預交金；相關科室須向參合患者告知聯(lián)網結報相關政策、參合患者和定點醫(yī)療機構的權利和義務等。

三、住院醫(yī)療服務管理

第十條 定點醫(yī)療機構按照醫(yī)院業(yè)務流程向跨省就醫(yī)新農合患者提供診療服務。

第十一條 臨床醫(yī)務人員在診療過程中，要嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》以及醫(yī)療服務價格相關規(guī)定。

第十二條 定點醫(yī)療機構要嚴格遵守新農合等政策以及跨省就醫(yī)聯(lián)網結報相關協(xié)議，規(guī)范診療服務行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕醫(yī)藥費用不合理支出。

四、出院結報窗口服務

第十三條 跨省就醫(yī)聯(lián)網結報轉診患者到定點醫(yī)療機構指定窗口辦理出院結報手續(xù)。

第十四條 定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員對參合患者的住院資料進行審核，審核的主要內容：

（一）參合患者身份審核，審查是否屬借證或冒名頂替；

（二）檢查農合卡（證）、身份證、轉診單是否齊全、規(guī)范；

（三）用藥、檢查、收費、診療是否合理，出院帶藥是否規(guī)范；

（四）醫(yī)療費用審核標準參照就醫(yī)地新農合（或醫(yī)保）藥品目錄、醫(yī)保診療項目、服務設施目錄及醫(yī)保及物價收費政策；

（五）其他跨省就醫(yī)聯(lián)網結報協(xié)議規(guī)定事項。

第十五條 定點醫(yī)療機構審核完畢后，應當及時辦理參合患者住院費用結報手續(xù)。

（一）根據(jù)與患者參合所在地區(qū)新農合管理部門簽訂的跨省就醫(yī)聯(lián)網結報協(xié)議要求和跨省就醫(yī)結報政策，定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)調用跨省就醫(yī)結報結算程序，分解結算患者自付金額以及新農合基金補償金額。

（二）患者需支付自付金額，新農合基金補償金額由醫(yī)療機構墊付。

第十六條 定點醫(yī)療機構辦理結報時須留存聯(lián)網結報相關資料，并向患者提供相應的資料。

（一）醫(yī)療機構留存材料包括：參合患者轉診單、出院結算發(fā)票、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農合）跨省就醫(yī)結報住院費用結算單》（見附件1）。

（二）醫(yī)療機構按照單位規(guī)定給患者提供出院可攜帶的材料以及跨省就醫(yī)結報住院費用結算單；如患者需要，可為其提供出院結算發(fā)票復印件。

第十七條 由于網絡等客觀原因不能為轉診患者完成聯(lián)網結報時，需告知其延后辦理結報手續(xù)；或出具書面文件—《跨省就醫(yī)轉診患者出院未享受即時結報服務說明》（見附件2），說明未辦理聯(lián)網結報原因，使其回到參合地報銷時，能夠享受聯(lián)網結報等同的補償待遇。

第十八條 參合患者因參加商業(yè)保險或享受民政醫(yī)療救助要求定點醫(yī)療機構提供出院結算發(fā)票復印件，定點醫(yī)療機構應當積極配合但不負責蓋章。

第十九條 對于未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的患者，定點醫(yī)療機構不予提供跨省就醫(yī)結報服務。

五、信息系統(tǒng)支持

第二十條 定點醫(yī)療機構改造醫(yī)院信息系統(tǒng)、開發(fā)接口，使其網絡配置、系統(tǒng)功能等能夠達到《國家新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網結報數(shù)據(jù)交換技術方案》要求。

第二十一條 定點醫(yī)療機構要將國家平臺數(shù)據(jù)交換字典置入醫(yī)院信息系統(tǒng)中。

（一）定點醫(yī)療機構所在地區(qū)有省級新農合信息平臺的，由省級平臺與國家平臺進行數(shù)據(jù)交換字典匹配，醫(yī)療機構與省級平臺數(shù)據(jù)字典保持一致。

（二）定點醫(yī)療機構所在地區(qū)無省級新農合信息平臺的，或省內無統(tǒng)一新農合數(shù)據(jù)字典的，醫(yī)療機構與國家平臺數(shù)據(jù)字典進行匹配。

第二十二條 配合所屬地區(qū)省級新農合結算中心（或國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結算管理中心）部署前置機上接口程序，確保本院HIS系統(tǒng)、省級新農合信息平臺與國家新農合平臺保持持續(xù)聯(lián)接運行。

第二十三條 通過信息系統(tǒng)核實患者身份。

（一）根據(jù)身份證號碼（居民健康卡號碼）或轉診單號碼與國家新農合信息平臺轉診信息進行核對。

（二）對于未辦理身份證的嬰幼兒，姓名為XXX之子（之女），XXX為已參合的父母（或監(jiān)護人），身份證和合作醫(yī)療證為XXX的證件號碼，以保證患者身份的一致性。

第二十四條 定點醫(yī)療機構及時、準確、安全、完整地通過省級新農合信息平臺（或省級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺）與國家平臺交換共享跨省就醫(yī)聯(lián)網結報數(shù)據(jù)；與國家平臺直接連接的定點醫(yī)療機構直接向國家平臺上傳數(shù)據(jù)。

（一）結算數(shù)據(jù)上傳。出院結算時，將可享受聯(lián)網結報服務的轉診患者本次住院所有有效數(shù)據(jù)一次性導出并打包上傳，作為費用計算的依據(jù)。

（二）《住院病案首頁》數(shù)據(jù)上傳。轉診患者出院后5個工作日內，將《住院病案首頁》信息上傳至國家平臺。非轉診患者按照《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）上傳《住院病案首頁》信息，以供參合地進行費用核查。

六、墊付資金申請

第二十五條 定點醫(yī)療機構定期整理墊付資金申請材料，按時間順序歸檔立卷，并定期將紙質材料寄送至各地新農合管理中心，墊付資金申請材料包括：出院結算收據(jù)、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農合）跨省就醫(yī)結報墊付資金回款申請單》（附件3-1）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農合）跨省就醫(yī)結報墊付資金回款申請匯總表》（附件3-2）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農合）跨省就醫(yī)結報住院費用及補償明細表》（附件3-3）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農合）跨省就醫(yī)結報住院費用結算單》。各地新農合管理中心有義務審核定點醫(yī)療機構提交的回款申請材料并回款至定點醫(yī)療機構。

（一）與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結算管理中心簽約的醫(yī)療機構，每月5日前，向國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結算管理中心申請回款，由協(xié)議保險公司每月15日向醫(yī)療機構撥付上月墊付資金。

（二）未與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結算管理中心簽約的醫(yī)療機構，每月10日前，向所在省份省級新農合結算中心申請回款，由就醫(yī)地省級結算中心每月25日向醫(yī)療機構撥付上月墊付資金。

第二十六條 通過國家新農合信息平臺提交跨省就醫(yī)聯(lián)網結報墊付資金回款申請，在接收到回款后5個工作日內，在國家新農合信息平臺上進行確認。

第二十七條 接到墊付資金回款扣減通知后，應當及時與參?；颊咚谑》菔〖壗Y算中心進行溝通，必要時可向國家衛(wèi)生計生委進行申訴。根據(jù)溝通或申訴結果進行相應處理。

七、聯(lián)網結報協(xié)議管理

第二十八條 定點醫(yī)療機構根據(jù)其他省份新農合跨省就醫(yī)需要簽署聯(lián)網結報協(xié)議，協(xié)議省份將在國家平臺公示。

（一）患者流出地承擔省級結算功能的機構（簡稱省級結算中心）與就醫(yī)地省級結算中心簽訂跨省就醫(yī)聯(lián)網結報協(xié)議，明確患者流出地省級結算中心、就醫(yī)地省級結算中心的權利和義務。

（二）就醫(yī)地省級結算中心將所轄跨省就醫(yī)聯(lián)網結報定點醫(yī)療機構統(tǒng)一納入本地協(xié)議管理，明確各自職責，保證工作順利進行。

（三）就醫(yī)地無省級結算中心的，衛(wèi)生計生部門指定負責部門，組織本地醫(yī)療機構與外省結算中心統(tǒng)一進行簽約。

第二十九條 定點醫(yī)療機構因違反相關政策或規(guī)定，由國家衛(wèi)生計生委取消其跨省就醫(yī)聯(lián)網結報定點資質的，國家衛(wèi)生計生委將通過國家新農合信息平臺及時通告，并更新定點醫(yī)療機構庫。

八、組織管理與監(jiān)督考核

第三十條 完善內部管理制度，優(yōu)化就醫(yī)結報流程；建立內部培訓制度，定期組織相關工作人員學習跨省就醫(yī)聯(lián)網結報政策和操作規(guī)范。建立定期聯(lián)絡制度，與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結算管理中心、所屬地區(qū)以及參合地省級新農合結算中心保持聯(lián)系，確保墊付報銷過程中遇到的政策問題得到及時明確的處理。

第三十一條 定點醫(yī)療機構成立跨省就醫(yī)聯(lián)網結報領導小組，由定點醫(yī)療機構分管領導任小組負責人，設立聯(lián)網結報經辦機構（農合科或醫(yī)保科），選派農合科（醫(yī)?？疲⒇攧湛?、醫(yī)務科、信息科等相關科室人員，從事管理和服務工作。

第三十二條 配備計算機、復印機、掃描儀等必要的辦公設備，為參合農民提供方便、快捷的服務。

第三十三條 指定辦理新農合跨省就醫(yī)結報窗口，并在窗口明顯位置張貼“國家衛(wèi)生計生委跨省就醫(yī)結算”式樣的標志。

第三十四條 做好新農合政策的日常宣傳，在門診、住院窗口、病房等位置設置新農合跨省就醫(yī)聯(lián)網結報基本政策、就診和報銷程序、補償所需材料等宣傳公示欄。按照有關規(guī)定開展結報工作； 受理投訴意見和建議。

第三十五條 定點醫(yī)療機構應當加強內部監(jiān)督管理，要根據(jù)新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網結報協(xié)議和相關政策，建立監(jiān)督考核工作機制，制定本機構內部相關配套制度和具體措施。

第三十六條 定點醫(yī)療機構依據(jù)跨省就醫(yī)聯(lián)網結報協(xié)議，接受協(xié)議所屬省級新農合結算中心的監(jiān)督；省級新農合結算中心安排醫(yī)學和財務專業(yè)人員負責審核結算業(yè)務。

第三十七條 省級新農合結算中心及時指出定點醫(yī)療機構違反新農合政策和醫(yī)療服務協(xié)議的情況，并督促其整改。對嚴重違反新農合政策和醫(yī)療服務協(xié)議的，省級新農合結算中心將予以通報。對情形或后果特別嚴重的，可提請國家衛(wèi)生計生委暫停或取消其定點醫(yī)療機構資格。

第三十八條 定點醫(yī)療機構單位或個人違反新農合相關政策的，責令限期改正。對因單位或個人違反法律法規(guī)給新農合基金造成嚴重損失和不良后果的，按相關法律法規(guī)的有關規(guī)定處理。

九、附則

第三十九條 定點醫(yī)療機構可根據(jù)本規(guī)范的規(guī)定制定具體實施細則，經各省級衛(wèi)生計生行政部門審定后執(zhí)行。

第四十條 本規(guī)范由國家衛(wèi)生計生委基層司負責解釋。

第四十一條 本規(guī)范自公布之日起施行。